"מבט" לסוכן הביטוח ונותן השירות

ביטוחי הבריאות הפרטיים בצל הקורונה

כותבת המאמר:  עו"ד איילת ערוסי, מנהלת "בריאות מא' ועד ת'" – מאמנת למקצועיות בבריאות

המגפה העולמית המתרחשת עלינו מייצרת הרבה סימני שאלה: האם המחלה בכיסוי? באיזה פוליסות? מה יכוסה? מה לא יכוסה? האם יש אותיות
קטנות?
המידע המונגש כאן לא מייצג חברות ביטוח ומתבסס על תנאי הפוליסות כפי שמגדירים את מקרי הביטוח.

בפוליסות כיום אין חריג על מחלת הקורונה וכן אין חריג מגיפה. לא בתנאים הכלליים אשר כידוע חלים על כל פרקי הפוליסה ולא בתנאים הספציפיים
המופיעים בכל כיסוי בנפרד. (למעט בנספח רפואה אישית אונליין של חברת הראל, שם קיים חריג מגפה, אך החברה הוציאה הודעה כי לא יהיה בתוקף עד להודעה חדשה)

אנסה להתייחס לכל כיסוי באופן נפרד בהתייחס לקורונה.

תרופות שאינן בסל הבריאות –

בהנחה ומבוטח יזדקק לתרופה שאיננה בסל הבריאות והיא תענה על הקריטריונים כפי שמוגדרים, כגון: עלותה מעל גובה ההשתתפות העצמית, היא איננה בסל ואיננה תרופה ניסיונית, תהיה זכאות מהפוליסה.

ניתוחים בישראל –

בהנחה ומבוטח יזדקק לפעולה פולשנית/ניתוח בשל הקורונה, חברת הביטוח תכסה את עלות הניתוח.

מחלות קשות –

המחלה איננה מכוסה באף אחת מחברות הביטוח. לעומת זאת, מחלת ריאות חסימתית כרונית מכוסה בפוליסות השונות (בקבוצות שונות).

רופא און ליין –

לרוב חברות הביטוח קיים נספח המאפשר שיחה מקוונת עם רופאים מומחים (בהשתתפות עצמית) ורופאי משפחה וילדים (בד"כ ללא השתתפות עצמית), מתוך
רשימת הרופאים של החברה. בימינו יש חשיבות גבוהה ליכולת להתייעץ עם מומחה שלא באמצעות בדיקה פרונטלית.
כיסוי דומה ניתן גם דרך הביטוח המשלים של קופות החולים, אך הוא מאוד צר:
מכבי – ייעוץ רק עם רופא הילדים כללית – ייעוץ עם רופא ילדים/משפחה/עור ורפואה משלימה
לאומית – ייעוץ עם רופא ילדים/משפחה מאוחדת – ייעוץ עם נציג שירות (ולא עם רופא)
בכל הקופות השירות יינתן רק בשעות שבהן המרפאות סגורות ורק עבור בעיות רפואיות ספציפיות כפי שמופיעות באתרי השב"ן.
חברות הביטוח, ערות וקשובות לצרכי המבוטחים וחלקן ביטלו את תקופת האכשרה כך שניתן להשתמש בכיסוי מיד עם רכישתו. כמו כן, ייתכן ומאפשרות לרכוש את הנספח ללא רכישה של כיסוי בסיס (יש לבדוק עם החברה האם מתירה רכישה ללא בסיס ו/או האם ביטלה את תקופת האכשרה) .

אבחון מהיר –

חברות הביטוח משווקות כתב שירות זה באמצעות ספקים שונים, אסותא, מדיקל סנטר, מור מאר, הדסה מדיקל, BWELL ,מדיטון.
חשיבות הכיסוי בימים אלה היא היכולת לקבל אבחנה לבעיה רפואית בזמן קצר מאוד וללא כל תלות בתורים ברפואה הציבורית. השירות כולל פגישה עם רופא מומחה ממיין אשר עפ"י התסמינים ימליץ על בדיקות כמו CT ו MRI תוך 7 ימים .לכתב השירות תקופות אכשרה שונות 45 ,60 ,90 ימים.

שירותים אמבולטוריים –

(מדובר בנספח המחייב מילוי הצהרת בריאות שאיננו כתב שירות, למעט במגדל שמוכרת כתב שירות ללא מילוי הצהרת בריאות) בכל החברות ניתן לרכוש את
הנספח רק ברכישת מוצר בסיס. חברת מדיקר משווקת מוצר אמבולטורי רחב שאינו מחייב רכישת מוצר בסיס וללא הצהרת בריאות.
הנספח האמבולטורי מציע מגוון שירותים אשר מתוכם אעמוד על 2:
התייעצות עם רופא מומחה – התייעצות עם מומחה אגב בעיה רפואית אשר בגינה יקבל המבוטח החזר עד התקרה הנקובה בנספח.
בדיקות אבחנתיות – רנטגן, CT ,MRI – מבוטח שקיבל הפניה לביצוע הבדיקה יוכל לבצעה באופן פרטי ולקבל החזר עד התקרה הנקובה בפוליסה. לנספח תקופת אכשרה של 90 יום.

כפי שכולנו נחשפים בימים האחרונים, עולה כי חברות הביטוח על סף קבלת החלטה להגביל את הכיסוי לקורונה בפוליסות חדשות. גם כאן, אני סבורה כי התקיימות מצב זה דורשת אישור של הפיקוח על הביטוח ואינני בטוחה כמה קרובים אנו לשם. ובכל זאת, לאחר שפרטתי את רכיבי הכיסוי והזכאויות/אי הזכאויות ביחס לקורונה,
ברצוני להוסיף נימה אישית מאוד חשובה. החשיבות והצורך בביטוחי הבריאות לא השתנו כלל בהתבוננות דרך עדשת מצלמת ההיסטוריה שהביאה אותנו לשיאה של תקופה אשר כלל העולם לא התכונן לה. ביטוח בריאות היה ונועד להשלים את הפערים בהם המערכת הציבורית לא נותנת פתרונות ראויים הן מבחינת אי מתן השירותים/זמינותם/דלות התקציב וכד' מגיפת הקורונה והטיפולים/הבדיקות הדרושות בעיניינה מטופלות במערכת הציבורית ונכון להיום אין אפשרות "לעקוף" את המערכת הציבורית ולבצע בדיקות אלה באופן פרטי בשל העובדה הבסיסית כי בעולם חסרות בדיקות. מה גם שבכדי לבצע בדיקה כזו נדרש אישור של משרד הבריאות.
בניגוד לעובדה כי מתקיים שיח חשוף תקשורתית בנוגע לפן הרפואי על כל היבטיו, אין הדבר קורה בפן הכלכלי והתקופה מביאה משפחות שלמות לכדי מצוקה, אשר סיומה לא ברור.

כאן עולות שאלות רבות שבכללן שאלה שחוזרת על עצמה : האם אפשר להקפיא את התשלום בגין ביטוח הבריאות הפרטי לתקופה הקרובה?
לא. האפשרות היחידה היא ביטול הפוליסה ורכישת פוליסה חדשה בהמשך, כפוף להצהרת בריאות ולמוצרים הקיימים היום. וכמובן שאינני ממליצה על כך.
זוהי דווקא שעתם של סוכני הביטוח המקצועיים אשר צריכים ליזום שיחות עם המבוטחים בהרגעת השטח, ליזום בדיקת התיק הביטוחי של המבוטח לשם בחינת כפלי
ביטוח או לחילופין, כיסויים זניחים שאפשר לצמצם או לבטל על מנת להקל על המבוטח בהיבט הכלכלי.
בריאות לכולם ושנעבור את התקופה ונצא מחוזקים!

אפריל 2020