מונחים

ביטוח מסוג שיפוי, המחזיר למבוטח או מתחייב לשלם במקומו לספק, את ההוצאות הרפואיות שאושרו למבוטח .
במסגרת ביטוח בריאות ניתן לרכוש מימון הוצאות רפואיות פרטיות כגון: השתלת איבר בחו"ל, ניתוח בחו"ל, תרופות שאינן בסל הבריאות, שירותים אמבולטוריים, ניתוחים פרטיים בישראל וכד'.

אופן מימוש הזכויות – המבוטח ימלא טופס תביעה וימציא את המסמכים הנדרשים המעידים על מקרה הביטוח הנתבע. שימו לב, בשל השונות בכיסויים הנתבעים  מומלץ להיעזר בסוכן הביטוח שיוביל את המבוטח להגשת תביעה באופן יעיל. ביכולתו של המבוטח גם להגיש את התביעה בעצמו.

ביטוח מסוג פיצוי.
בסוג ביטוח זה רוכש המבוטח סכום ביטוח (עפ"י התקרות המאושרות בחברת הביטוח) אשר ישולם לו בעת גילוי מחלה קשה המנויה על רשימת המחלות בפוליסה.

בחירת סכום הביטוח האידיאלי – סכום זה הינו מכפלה של הכנסת המבוטח נטו ב 12 חודשים. ואם מכוסה באבדן כושר עבודה, יפחת סכום זה לכדי הפער שבין סך אבדן כושר עבודתו להשלמה לסכום האידיאלי.

סכום זה אינו מתקזז עם ביטוח/גמלה אחרת שמקבל המבוטח.

בפוליסה זו מחלקות חברות הביטוח את המחלות לקבוצות מ 2 קבוצות ועד 4 קבוצות (כל חברה ושיקוליה). חלוקה זו נובעת בשל הרצון לאפשר תביעות חוזרות בשל מקרי ביטוח נוספים (גילוי מחלה קשה אחרת יקנה שוב פיצוי נוסף בכפוף לתנאים שהגדירה המבטחת)

אופן מימוש הזכויות – המבוטח ימלא טופס תביעה וימציאו את המסמכים הנדרשים המעידים על גילוי המחלה. שימו לב, בשל מורכבות הכיסוי מומלץ להיעזר בסוכן הביטוח שיוביל את המבוטח להגשת תביעה באופן יעיל. ביכולתו של המבוטח גם להגיש את התביעה בעצמו.

ביטוח מסוג פיצוי.
בסוג ביטוח זה רוכש המבוטח סכום ביטוח בגין מקרה ביטוח שנגרם כתוצאה מתאונה.
מקרי הביטוח המנויים בפוליסה הם: מוות כתוצאה מתאונה, נכות כתוצאה מתאונה, שברים כתוצאה מתאונה, כוויות כתוצאה מתאונה, סיעוד כתוצאה מתאונה (סכום חד פעמי) .

בחירת חבילה אידיאלית – ביטוח זה מותאם בעיקר לעוסקים במקצועות הצווארון הכחול ו/או עצמאים.

ניתן לרכוש רובד נוסף לביטוח זה הנקרא – נכות תעסוקתית כתוצאה מתאונה או מחלה (בחלק מחברות הביטוח). בהרחבה זו המבוטח רוכש סכום ביטוח לפיצוי שבועי/חודשי בשל אי כושר עבודה כתוצאה ממקרה הביטוח.

נכות תעסוקתית (הרחבה לתאונות אישיות)

נספח הרחבה לפוליסת תאונות אישיות מסוג פיצוי. המקנה למבוטח פיצוי שבועי/חודשי בגובה הסכום אותו רכש עקב אובדן כושר עבודה מתאונה השוללת ממנו את היכולת לעסוק במקצוע/העיסוק בהם עסק ערב קרות התאונה.

הפיצוי ישולם לתקופה המוגדרת אותה רכש המבוטח (בין שנה ל-3 שנים, משתנה מחברה לחברה).

סכום זה אינו מתקזז עם ביטוח/גמלה אחרת שמקבל המבוטח.

ביטול חריג דו גלגלי (במסגרת תאונות אישיות)

בפוליסות תאונות אישיות בד"כ לא תכוסה תאונה אשר נגרמה עקב רכיבה ברכב דו גלגלי (אופנוע, טרקטורון, אופניים חשמליים, קורקינט ממונע וכד').

חלק מחברות הביטוח מוכרות רכיב נוסף הנקרא – ביטול חריג דו גלגלי.
לרוכש ביטול חריג זה יהיה כיסוי לתאונה אשר נגרמה עקב רכיבה ברכב דו גלגלי.

ביטול חריג ספורט אתגרי (במסגרת תאונות אישיות)

בפוליסות תאונות אישיות בד"כ לא תכוסה תאונה אשר נגרמה עקב פעילות ספורט אתגרי (סקי, טיס, צניחה חופשית, בנג'י, טיפוס וכד').

חלק מחברות הביטוח מוכרות רכיב נוסף הנקרא – ביטול חריג ספורט אתגרי.
לרוכש ביטול חריג זה יהיה כיסוי לתאונה אשר נגרמה עקב ספורט אתגרי.

ביטוח מסוג פיצוי.
בסוג ביטוח זה רוכש המבוטח סכום ביטוח (עפ"י התקרות המאושרות בחברת הביטוח) אשר ישולם לו בעת גילוי מחלת הסרטן לסוגיה.

סכום זה אינו מתקזז עם ביטוח/גמלה אחרת שמקבל המבוטח.

אופן מימוש הזכויות – המבוטח ימלא טופס תביעה וימציאו את המסמכים הנדרשים המעידים על גילוי המחלה. שימו לב, בשל מורכבות הכיסוי מומלץ להיעזר בסוכן הביטוח שיוביל את המבוטח להגשת תביעה באופן יעיל. ביכולתו של המבוטח גם להגיש את התביעה בעצמו.

ביטוח מסוג פיצוי.
המבוטח רוכש סכום ביטוח למקרה מוות (עפ"י התקרות המאושרות בחברת הביטוח)
אשר במותו ישולם למוטבים (היורשים) שקבע המבוטח בפוליסה בעודו בחיים.

בחירת סכום הביטוח האידיאלי – סכום זה הינו מכפלה של הכנסת המבוטח נטו במספר השנים עד שיגיע הילד הקטן במשפחה לגיל 21. לדוגמא : בעת רכישת הביטוח הילד הקטן בן 6 –
15 שנים X 10,000 ₪ (שכר נטו) = 1,800,000 ₪

אופן מימוש הזכויות – מוטביו/יורשיו של המבוטח ימלאו טופס תביעה וימציאו את המסמכים הנדרשים המעידים על סיבת הפטירה. ניתן לבצע זאת ישירות מול חברת הביטוח, אך מומלץ להיעזר בסוכן הביטוח לשם קידום התהליך.

נספח הרחבה לביטוחי בריאות מסוג שיפוי המעניק כיסוי למבחר שירותים רפואיים נפוצים שאינם במסגרת אשפוז.

כגון: חוו"ד רפואית, בדיקות הריון, טיפולי פיזיותרפיה, בדיקות אבחנתיות (CT, MRI ועוד)

על השירותים הניתנים במסגרת נספח זה ישלם המבוטח ישירות לספק ויקבל החזר כנגד קבלה ועד התקרה הנקובה בנספח.

בחלק מחברות הביטוח במסגרת נספח זה או נספח נוסף המרחיב אותו ניתן לקבל טיפולים חדשניים כגון: קולונוסקופיה וירטואלית, צינתור וירטואלי, בדיקות סקר כלליות ו/או סקר סרטן ועוד.

כיסוי בהיקף נמוך יותר מאלטרנטיבה אחרת הקיימת.

רשימה סגורה של רופאים אשר לחברת הביטוח קיים הסדר בינה לבין הרופא במסגרת נתינת שירות של ניתוח פרטי למבוטח החברה (החיסרון הוא שלא ניתן לבחור איזה מנתח שרוצים אלה רק מי שנמצא ברשימה – לרוב רשימות המנתחים של החברות הגדולות מספקות).

המבוטח יכול לבחור כל מנתח שהוא רוצה , היה וקיים הסדר בינה (חברת הביטוח) לבין הרופא במסגרת נתינת שירות של ניתוח פרטי , הרי שהעלות תשולם ישירות למנתח בצורת התחייבות , במידה ולא, המבוטח ישלם ישירות למנתח ויקבל בחזרה פיצוי מחברת הביטוח בגובה מקסימלי שהייתה משלמת למנתח שבהסדר (היתרון הוא שהלקוח יכול לבחור איזה מנתח שהוא רוצה).

גמלה המשולמת מדי חודש בסכום (משתנה בין חברות הביטוח) למשך תקופה של מספר חודשים (משתנה בין חברות הביטוח).

התשלום החודשי אותו משלם מבוטח לחברת הביטוח בגין הכיסויים שרכש בעבור התחייבותה לשלם תגמולי ביטוח בקרות מקרה ביטוח

חוזה ביטוח בין "המבטח" (חברת הביטוח) לבין "המבוטח" (הלקוח) בו קבועות החובות והזכויות של הצדדים.

ישנם חוזים סגורים שאינם ניתנים לשינוי וישנם חוזים פתוחים, הנתונים לאפשרות לשינויים אחת לשנתיים.

כל הפוליסות כפופות לפיקוח של משרד האוצר והמפקח על הביטוח ויכולות לקבל שינויים רק באישורם.

סכום המקסימלי המוגדר בתנאי הפוליסה אותו תכסה חברת הביטוח בעת קרות מקרה הביטוח.

לדוגמא:

1. תקרת שכר מנתח לניתוח X עפ"י הסכמי החברה – 5000 ₪

תשלום שכר המנתח בפועל ע"י המבוטח – 7000 ₪

החזר בפועל מחברת הביטוח למבוטח – 5000 ₪

נספח המרחיב את סל התרופות המאושרות ואת סכומי הכיסוי ואת ההגבלות , כך שיותר תרופות שאינן בסל תהינה נגישות לאישור ביתר קלות – כולל שימוש באמצעים מתקדמים כמו שליחה של דגימה לשם מיפוי גנטי על מנת להתאים תרופה לסוג המחלה הספציפי של החולה.

פוליסה מסוג שיפוי, המממנת את כל ההוצאות הכרוכות בהשתלה בחו"ל כגון עלויות אשפוז, חדר ניתוח, שכר מנתחים, טיסה, גמלת החלמה, שהיית מלווה ועוד.

כיסוי זה מאפשר קידום תהליך ההשתלה בחו"ל תוך התבססות על:

– מציאת איבר בפרק זמן קצר יותר (בשל העובדה כי בהיעדר תורמי איברים בישראל זמן, ההמתנה להשתלה ממושך ועשוי לפגוע בסיכויי הצלחת הטיפול והצלת חיי הזקוק להשתלה).

– מימון הוצאות מלא (היכול להגיע למיליוני שקלים).

פוליסה המממנת את כל הוצאות הניתוח הפרטי  ו/או מחליף הניתוח (שכר מנתח, עלויות אשפוז, שכר מרדים, התייעצויות ועוד) באופן שאינו תלוי במערכת הבריאות הציבורית ו/או בביטוחים המשלימים של קופות החולים.

בפוליסות הנמכרות כיום התנאי לקבלת מכלול השירותים נעוץ בבחירת מנחת המצוי ברשימת ההסכמים עם החברה המבטחת.

בחברות שנתח השוק שלהן קטן מ-7% ניתן אישור ע"י הפיקוח על הביטוח לבחור מנתחים שאינם בהסכם ולקבל החזר עד התקרה שהחברה הייתה משלמת למנתח הסכם שלה.

*הפוליסה נמכרת גם במתכונת משלימת שב"ן (שרותי בריאות נוספים של קופות החולים).

פוליסה מסוג שיפוי, המממנת את עלות התרופה (עד לסך של כ- 2 מיליון ₪ המתחדשים כל שנתיים ובהשתתפות עצמית נמוכה של המבוטח).

הכיסוי כולל בין היתר תרופות שאינן להתוויה, תרופות יתום, תרופות בהתאמה אישית, תרופות OFF LABEL ועוד.

המאפשר למבוטח לקבל את הטיפול המיטיב בפרק זמן קצר מאוד.

סל התרופות הציבורי מממן רשימת תרופות מוגבלת אשר מותירה את עמיתי קופות החולים ללא כיסוי לתרופות החדשניות (ביולוגיות, אימונותרפיות) ולתרופות מצילות חיים.

מרבית התביעות הממומנות ע"י חברות הביטוח הן תרופות למחלות הסרטן שעלותן נעה בין 5,000 ₪ ועד 50,000 ₪ בחודש.

בסוג ביטוח זה רוכש המבוטח סכום ביטוח ׁׁ(עפ"י התקרות המאושרות בחברת הביטוחׂׂ) אשר
ישולם לו או ליורשיו בקרות מקרה ביטוח.
סכום זה אינו מתקזז עם ביטוח/גמלה אחרת שמקבל המבוטח.
לדוגמא: תאונות אישיות, ביטוח מחלות קשות, ביטוח חיים, ביטוח סיעודי.

ביטוח המחזיר למבוטח כנגד קבלה, את ההוצאות הרפואיות להן נדרש בשל קבלת טיפול רפואי
כגון: ניתוח, תרופה, ייעוץ עם רופא מומחה וכד'.
בכיסויים מסוים חברת הביטוח תממן את עלויות הטיפול ישירות מול ספק השירות , כגון: בית
חולים, מנתח שבהסדר וכד' .

האפשרות לבצע שינוי או הגדלה של ביטוח קיים, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות חדשה ותנאי קבלה שונים מכפי שאושרו בעת הקבלה הראשונית לביטוח.

בפוליסות תאונות אישיות בד"כ לא תכוסה תאונה אשר נגרמה עקב רכיבה ברכב דו גלגלי (אופנוע, טרקטורון, אופניים חשמליים, קורקינט ממונע וכד').חלק מחברות הביטוח מוכרות רכיב נוסף הנקרא – ביטול חריג דו גלגלי.
לרוכש ביטול חריג זה יהיה כיסוי לתאונה אשר נגרמה עקב רכיבה ברכב דו גלגלי.

בפוליסות תאונות אישיות בד"כ לא תכוסה תאונה אשר נגרמה עקב פעילות ספורט אתגרי (סקי, טיס, צניחה חופשית, בנג'י, טיפוס וכד').חלק מחברות הביטוח מוכרות רכיב נוסף הנקרא – ביטול חריג ספורט אתגרי.
לרוכש ביטול חריג זה יהיה כיסוי לתאונה אשר נגרמה עקב ספורט אתגרי.

חריגים כללים לפוליסה – חריגים אלה יחולו על כל פרקי הפוליסה ויתווספו לחריגים הספציפיים לכיסוי.

חריגים כלליים לכיסוי ספציפי (השתלות, תרופות וכד')  – בכל כיסוי הנמכר ע"י חברות הביטוח נקבעו מקרים אשר בהתקיימם לא תאושר התביעה. החריגים יופיעו במודגש בפוליסה והינם מאושרים ע"י הפיקוח על הביטוח.

החרגה ספציפית למבוטח – בעת ההצטרפות לביטוח, ימלא המבוטח הצהרת בריאות אשר על בסיסה ייערך חיתום רפואי ובו יקבעו תנאי הקבלה לביטוח ובכללם, תיתכן קביעה של חריג ספציפי עקב בעיה רפואית עליה הצהיר המבוטח. (הצהיר המבוטח על קרע במיניסקוס – לא תכוסה כל תביעה הקשורה במיניסקוס)
החריג הספציפי יצטרף לחריגים הספציפיים לכיסוי ולחריגים בתנאים הכלליים.

בפוליסות פיצוי בגין מחלות קשות קבועה תקופה של בין 10-14 ימים (תלוי בחברת הביטוח המשווקת)

סכום הביטוח ישולם למבוטח לאחר תום תקופה זו אשר תחושב ממועד גילוי המחלה הקשה ובתנאי שנותר בחיים.

המועד הראשוני בו נבע הצורך הרפואי במימוש הזכויות הנובעות מן הפוליסה.

לדוגמא: מקרה הביטוח בכיסוי להשתלות הינו תאריך קביעת רופא מומחה על הצורך בהשתלת איבר.

ביטוח מסוג פיצוי.
סכום הביטוח לא יעלה על 75% משכרו של המבוטח.
במצב של אובדן כושר עבודה ישולם למבוטח בחלוף תקופת המתנה (בד"כ 3 חודשים)

סכום הביטוח ישולם מדי חודש בחודשו וכל עוד המבוטח נמצא באובדן כושר.

לכיסוי זה קיימות הרחבות רבות ומורכבות, ברכישת כיסוי זה מומלץ להיעזר בסוכן ביטוח המתמחה בנושא, וכך גם בעת תביעה.